香港奇点财经12月6日报道。周三（12月4日），曼哈顿中城一位高端健康保险公司的高层管理人员遭遇不幸，此事件激起了社交媒体用户的强烈愤慨与失望情绪，根源在于他们个人的医疗索赔申请被驳回。这一事件成为了美国民众对国内错综复杂的医疗保险体系长期压抑不满情绪的公开宣泄。

这起事件的被害人是联合健康保险前首席执行官布莱恩·汤普森（Thompson），汤普森所在的联合健康保险，是医疗服务提供商联合健康集团的保险部门，堪称美国保险业的巨擘。

警方仍在全力追捕嫌疑人，作案动机尚未明确。调查人员推测，这些字样或许与保险公司为避免赔付、增加利润而采用的种种策略有关，而这些策略正是众多批评人士所诟病的。

据CNBC报道，浏览汤普森的LinkedIn历史记录，不难发现，他收到的反馈中充斥着对被拒绝索赔的愤怒与无奈。一位身患肺癌晚期的女士，在回应他关于降低药品价格努力的帖子时，无助地写道：“我们刚刚离开联合健康保险，因为我的药物一直被拒。每个月都有不同的拒付理由。”

汤普森的妻子保莱特（Paulette）在接受美国全国广播公司采访时透露，丈夫生前也曾收到过威胁信息。“确实有一些威胁，”她表示，“但我不知道具体是因为什么，或许是缺乏（医疗）保障？我也不清楚细节。我只知道他说有些人一直在威胁他。”

“事先批准”医疗服务

在美国，患者及其医生往往需要历经重重关卡，才能获得医生认为患者所需的护理服务批准，或是成功对抗保险公司的拒赔决定，这种情况并不罕见。健康政策研究机构Commonwealth Fund的高级研究员Sara Collins表示“当保险公司决定是否承保时，任何形式的拒赔或拖延都会令人心生恐惧。突然之间，财务状况成为决定因素，这对家庭而言极为不安。”

KFF 2023年的调查数据显示，近五分之一的参保成年人在12个月内曾遭遇索赔被拒的情况。那些拥有职场保险或《平价医疗法案》保单的人遇到此类问题的频率，大约是享受医疗保险（Medicare）或医疗补助（Medicaid）人群的两倍，后者的拒赔率约为十分之一。

保险公司通过拒绝索赔和事先授权等手段限制医疗保健服务，要求“事先批准”医疗服务。就在2023年7月，联合健康保险公司明尼苏达州总部外，超过百人因“事先授权”这一制度集体抗议。他们高举旗帜，振臂高呼，对该保险公司的政策和频繁拒绝患者索赔的行为表达了强烈的抗议。“事先授权”机制，允许保险公司在同意支付医疗费用之前，对医生提出的治疗方案进行审查。这一流程看似合理，却在实际操作中成为了患者获取及时治疗的巨大障碍。

“事先批准”是保险公司试图剔除非必要或无科学依据的医疗服务的策略之一，但同时也可能提升它们的利润率。这些做法越来越依赖于包括人工智能在内的技术，并可能会激怒患者和医疗服务提供者。

2023年，在美国明尼苏达州地方法院提起的一项集体诉讼中，原告指控联合健康保险（UnitedHealthcare）使用人工智能“取代真正的医疗专业人员，错误地拒绝为老年患者提供护理”。诉讼指出，超过90%的拒赔决定在内部上诉或联邦行政法官的程序中被推翻。

联合健康保险请求法院驳回该诉讼，声称原告必须首先用尽《医疗保险法》规定的行政上诉程序等。

拒赔可能会给患者带来严重的护理和财务问题。2023年，联合健康保险解决了宾夕法尼亚州一名重病大学生提起的诉讼，该学生声称该公司拒绝报销其医生认为必要的药物，导致他承担了超过80万美元的医疗费用。ProPublica记录了该诉讼，揭露了保险公司拒绝索赔的手段，包括隐瞒医疗报告和依赖该公司雇佣的医生的不加甄别的建议。

KFF的调查发现，在被保险公司拒绝理赔的消费者中，约有四分之一的人在获得医疗护理或治疗方面经历了重大延误，大约同样比例的消费者则无法获得护理。其中约四分之一的人表示他们的健康状况因此下降。

因保险被拒而不得不推迟治疗也会影响患者的心理健康。根据2023年联邦基金对19至64岁成年人的调查，约80%的成年人表示，他们或家人对治疗延迟感到担忧或焦虑。

当保险公司拒绝理赔时，很少有人尝试抗辩。在联邦基金的调查中，仅有43%的成年人表示，他们或他们的医生对保险公司的拒赔决定提出了异议。约45%的受访者表示，他们不确定自己是否有权对拒赔决定提出上诉，而40%的受访者则表示，他们不知道应该联系谁。近四分之一的人则表示，他们没有时间进行上诉。

然而，对拒赔的上诉往往能取得成效。联邦基金会的调查发现，一半的上诉者最终获得了治疗的批准。

医疗保险争议频发

近年来，联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）中的保险公司，尤其是该市场中的领军者联合健康保险（UnitedHealthcare），因频繁且不当地拒绝提供服务和支付赔款而备受指责，这些批评声音主要来自负责监管该计划的美国卫生与公众服务部（HHS）及其监察长办公室，以及一些立法机构。

卫生与公众服务部监察长办公室于2022年发布的一份报告指出，这些保险公司虽然由联邦政府出资，为参保者提供医疗保险服务，但却时常无故推迟或拒绝受益人应得的医疗服务，即便这些服务明确符合医疗保险的覆盖范围。报告强调，每年的联邦审计均揭示了“与不恰当拒赔和服务拒绝相关的普遍且持久问题”。

监察长办公室进一步指出，医疗保险优势计划中的一个核心问题在于，部分保险公司出于增加利润的目的，会倾向于拒绝向医疗服务提供者支付费用。在这种模式下，保险公司依据每位患者所接受的医疗服务金额获得固定数额的资金，而与患者实际接受的服务数量无直接关联。

其中，联合健康保险因其对“联邦医疗保险优势计划”参保者的医疗服务拒绝率显著上升而受到了公众的密切关注。根据参议院常设调查小组委员会于10月发布的报告，2020年至2022年间，该保险公司引入了机器辅助技术实现流程自动化，导致拒绝住院治疗的比例激增了一倍以上，这一增幅远超其竞争对手，如Humana，后者同期的拒绝率仅增长了54%。

作为该小组委员会主席的康涅狄格州参议员理查德·布卢门撒尔（Richard Blumenthal）在10月的一份声明中指出：“尽管近年来关于保险公司滥用职权和过度行为的警告与批评不绝于耳，但这些公司仍持续拒绝为弱势老年人提供必要的医疗服务，仅仅是为了谋取更多利润。”

联邦基金最近的研究发现，45%的有保险的工作年龄成年人被收取了他们认为本应免费或由保险承保的费用；而不到一半的举报人对可疑账单错误提出了质疑。此外，17%的受访者表示他们的保险公司拒绝承保医生推荐的医疗服务。

美国医疗体系不仅复杂而且昂贵，巨额费用往往会直接落在个人身上。医疗保健研究基金会英联邦基金会的高级学者萨拉·柯林斯指出：“价格是由服务提供商和保险公司协商确定的，这意味着向患者或保险公司收取的费用通常与提供医疗服务的实际成本相差甚远。”她进一步指出：“很多人表示他们无法负担所有类型的医疗费用，甚至是（政府资助的）医疗补助和医疗保险。人们因为付不起账单而积累医疗债务，这是美国独有的现象。我们确实存在医疗债务危机。”

健康政策基金会KFF的研究人员进行的一项调查发现，约三分之二的美国人认为保险公司应为高昂的医疗费用承担“很大”责任。尽管大多数投保的成年人（81%）仍将他们的医疗保险评为“优秀”或“良好”，但这一比例显然受到了部分人对保险行业不满情绪的影响。

非营利智库兰德公司的高级经济学家克里斯汀·艾布纳表示，近年来保险公司越来越多地拒绝提供治疗承保，并利用先前的授权来拒绝承保。她指出：“每个家庭的保费约为25000美元（19600英镑），除此之外人们还要面临高额的自付费用。”

联合健康保险和其他保险公司因其行为而面临诉讼、媒体调查和政府调查。2023年联合健康保险解决了一起由身患慢性病的大学生提起的诉讼；该学生的故事被新闻网站ProPublica报道后引起了广泛关注。该公司目前还正面临一项集体诉讼的指控，称其使用人工智能提前结束治疗以节省成本。

安全专家菲利普·克莱恩认为，各行各业高昂的代价和频繁的挫败感，不可避免地会导致针对企业领导人的威胁。他对汤普森在纽约出行时未安排安全保护感到惊讶，并指出：“美国国内现在充满愤怒。公司需要醒悟过来，意识到他们的高管可能在任何地方被威胁。”

自汤普森遇害后，克莱恩接到了大量电话。他透露，美国顶级公司通常会花费数百万美元为高层管理人员提供人身安全保障。

枪击事件发生后，尽管许多政界人士和业内官员纷纷表示震惊和同情，但网络上也有一些不和谐的声音。一些人以尖刻的笑话和讽刺的言辞，表达对联合健康保险和其他保险公司拒绝索赔的不满。更极端的是，该行业的批评者甚至表示不会同情汤普森，有些人甚至对他的离世表示庆祝。

这些极端的言论和反应，似乎跨越了政治分歧的鸿沟。从公开宣称自己是社会主义者的人，到怀疑所谓“深层政府”和企业势力的右翼活动人士，都纷纷表达了对医疗保险行业的强烈敌意。普通民众也纷纷分享保险公司拒绝其医疗理赔的亲身经历，进一步加剧了网络上的愤怒情绪。

保险行业组织Ahip的主席迈克尔·塔芬则谴责任何针对其同事的威胁行为，称他们是“以使命为导向的专业人士，致力于让保险和护理尽可能便宜”。然而，面对民众对医疗保险行业的广泛不满和质疑，这些言辞似乎显得有些苍白无力。